Недержание мочи у женщин: причины и лечение

Недержание мочи - не признак старости и не то, с чем нужно смириться. Это состояние с понятными причинами и доказанным лечением, причём первая линия терапии не таблетки и не операция, а тренировка мышц тазового дна: по данным кокрейновского обзора, женщины со стрессовым недержанием после такой программы в восемь раз чаще сообщали об излечении, чем без неё.

Главное - правильно определить тип недержания. Стрессовое и ургентное лечатся принципиально по-разному, и то, что помогает при одном, бесполезно при другом. Ниже - как отличить их самостоятельно, что сделает врач и какие методы имеют доказательства.

Насколько это распространено

В клинических рекомендациях "Недержание мочи" (ID 8, 2024 год, разработаны Российским обществом урологов, Российским обществом акушеров-гинекологов и Российской ассоциацией геронтологов и гериатров) приводятся такие цифры:

• стрессовым недержанием страдают 34-38% женщин в странах Северной Америки и Европы;
• ургентным - до 14%;
• в возрасте старше 60 лет недержание есть у 19,3% женщин и 10,4% мужчин.

И отдельная цифра, объясняющая многое: в России к врачу обращаются не более 10% страдающих недержанием, тогда как в развитых странах - около 30%. То есть большинство женщин просто живёт с этим годами, считая проблему стыдной или нерешаемой.

Три типа недержания: как отличить

Клинические рекомендации определяют недержание мочи как любое непроизвольное выделение мочи из уретры. Внутри этого - три разных состояния.

Простой самотест. Подтекает ли у вас моча, когда вы кашляете или поднимаете сумку, но при этом позыва в туалет не было? Это стрессовое недержание. Успеваете ли вы добежать до туалета, когда захотелось, или моча уходит по дороге? Это ургентное.

Этот тест не заменяет диагностику, но помогает понять, о чём говорить с врачом: от типа зависит вообще всё дальнейшее лечение.

Почему это происходит

Стрессовое недержание возникает, когда нарушается поддержка уретры. В норме при кашле давление передаётся и на мочевой пузырь, и на уретру одновременно, и уретра остаётся закрытой. Если связки и мышцы тазового дна ослабли, уретра при нагрузке смещается и приоткрывается - моча выходит.

Что к этому приводит:

• вагинальные роды, особенно осложнённые, с разрывами промежности;
• менопауза и дефицит эстрогенов - слизистая уретры и влагалища истончается;
• ожирение - постоянно повышенное внутрибрюшное давление;
• хронический кашель - у курящих, при ХОБЛ, астме;
• тяжёлый физический труд, подъём тяжестей, хронические запоры с натуживанием;
• опущение тазовых органов - часто идёт рука об руку, см. отдельный материал об опущении матки;
• операции на органах малого таза, лучевая терапия.

Ургентное недержание имеет другую природу: детрузор сокращается непроизвольно, не спрашивая. Здесь в списке факторов появляются неврологические заболевания, сахарный диабет, инсульт, когнитивные нарушения, а также приём лекарств, влияющих на мочеиспускание.

Недержание мочи при беременности

Подтекание мочи во время беременности - очень частая жалоба, и у неё есть физиологическое объяснение: растущая матка давит на мочевой пузырь, гормональный фон меняет тонус тканей, а нагрузка на тазовое дно возрастает. Чаще всего это стрессовый тип - моча подтекает при кашле, чихании, смехе.

Что здесь важно:

1. Нужно исключить подтекание околоплодных вод. Это принципиально разные ситуации, и спутать их легко. Признаки, требующие немедленного обращения: жидкость прозрачная и очень водянистая, без запаха мочи, подтекает постоянно и усиливается при движении. Есть аптечные тесты на определение околоплодных вод. При любом сомнении - в роддом, а не "подождать до утра".
2. Тренировка мышц тазового дна во время беременности безопасна и полезна. Она снижает вероятность недержания и в третьем триместре, и после родов.
3. Большинство лекарств от недержания при беременности не применяется. Поэтому основа - упражнения и поведенческие меры.
4. После родов нужно дать время. Тазовое дно частично восстанавливается в первые месяцы. Но если через 6 месяцев после родов симптомы сохраняются, ждать дальше не стоит - нужен осмотр и программа тренировок.

Как это диагностируют

Диагностика недержания не требует сложных исследований в большинстве случаев. Клинические рекомендации описывают базовый набор.

Кашлевая проба. Выполняется всем пациентам при наполненном мочевом пузыре - минимум 300 мл. Проба считается положительной, если моча выделяется одновременно с кашлевым толчком. Это и есть основное подтверждение стрессового типа.

Дневник мочеиспусканий. Заполняется не менее 3 дней подряд. Записывают время и объём каждого мочеиспускания, эпизоды подтекания и что им предшествовало, количество выпитой жидкости. Это самый информативный и при этом бесплатный инструмент: часто именно дневник показывает, что "недержание" на самом деле связано с четырьмя чашками кофе в день.

Дополнительно: общий анализ мочи, чтобы исключить инфекцию, УЗИ с определением остаточной мочи. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) назначают не всем, а при осложнённых случаях, неоднозначной картине и нейрогенных нарушениях.

Лечение: по методам и уровням доказательности

Тренировка мышц тазового дна - первая линия, уровень A

Клинические рекомендации присваивают тренировке мышц тазового дна уровень убедительности A, уровень достоверности доказательств 1 - высший. Режим, указанный в рекомендациях: 30-50 сокращений в день длительностью от 1 до 20 секунд.

Доказательная база здесь действительно сильная. Кокрейновский обзор Dumoulin и соавторов (2018) включил 31 исследование с участием 1817 женщин из 14 стран. Результаты:

• женщины со стрессовым недержанием после тренировки мышц тазового дна сообщали об излечении в восемь раз чаще, чем в контрольных группах;
• женщины со смешанным типом - в пять раз чаще.

Авторы обзора прямо рекомендуют тренировку мышц тазового дна в качестве терапии первой линии.

Как выполнять правильно. Главная ошибка - напрягать ягодицы, живот и бёдра вместо нужных мышц. Правильное сокращение ощущается как подтягивание промежности внутрь и вверх, без задержки дыхания и без напряжения пресса. Если поймать нужное движение не получается, есть смысл обратиться к физиотерапевту по тазовому дну или использовать БОС-терапию (биологическую обратную связь) - исследования показывают, что индивидуальная программа работает лучше самостоятельных попыток.

Клинический выбор

Приборы электромиостимуляции EMS и БОС-тренажёры при недержании

Клинически подтверждённые физиотерапевтические приборы для восстановления замыкательной функции уретры и укрепления мышц тазового дна

Все тренажёры

Электромиостимулятор EMSВеликобритания

Вагинальный тренажер-электростимулятор Embagyn

Направленная стимуляция мышц тазового дна · 4 клинические программы · Тонкая регулировка

Цена:13 525 ₽

КупитьИнфо

TENS + EMS терапияВеликобритания

Физиотерапевтический прибор Sure+ (Шуэ+) для обезболивания при хронической тазовой боли

Двойное действие: снятие боли (TENS) + тренировка сфинктеров (EMS) · Вагинальный зонд

Цена:13 500 ₽

КупитьИнфо

Смарт-тренажёр (Bluetooth)Китай

Тренажер Кегеля Magic Motion Kegel Coach розовый

Ультралегкий (36 г) · Пошаговые голосовые инструкции · Для начинающих

Цена:9 040 ₽

КупитьИнфо

Медицинский лубрикантОригинал

Лубрикант для ввода пессария Just Glide 500мл

Водная основа · Не повреждает медицинский силикон и датчики · Гипоаллергенно

Цена:3 540 ₽

КупитьИнфо

Официальная гарантия производителей · Безопасные медицинские материалы

Смотреть все 12 товаров каталога

Поведенческая терапия - уровень B

Тренировка мочевого пузыря с постепенным увеличением интервалов между мочеиспусканиями - уровень убедительности B, достоверность 1. Работает в первую очередь при ургентном типе: пузырь "переучивают" терпеть.

Сюда же относятся простые меры: снижение потребления кофеина (уровень C, достоверность 2), нормализация веса, лечение запоров, отказ от курения.

Локальные эстрогены - уровень A

Вагинальные формы эстриола при вульвовагинальной атрофии у женщин в постменопаузе имеют уровень убедительности A, достоверность 1. Они восстанавливают трофику слизистой уретры и влагалища - а значит, работают на причину, а не только на симптом. У эстрогенов есть противопоказания, назначает их врач.

Препараты при ургентном недержании

• М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, солифенацин и другие) - уровень A, достоверность 1;
• мирабегрон - уровень A; назначается при неэффективности М-холиноблокаторов и особенно рекомендован пациенткам с риском когнитивных расстройств, поскольку лишён характерных для холиноблокаторов побочных эффектов со стороны центральной нервной системы;
• ботулинический токсин внутрь детрузора (100 ЕД) - уровень B, при рефрактерном гиперактивном мочевом пузыре.

При стрессовом недержании эти препараты не работают: там нет гиперактивности детрузора, на которую они действуют.

Пессарий и другие устройства - уровень B

Клинические рекомендации относят абсорбирующие средства и устройства, включая пессарии, к варианту при невозможности применения других методов - уровень убедительности B, достоверность 2.

Как это работает механически. В уретральных моделях Dr. Arabin предусмотрено утолщение - калотта. По официальной инструкции производителя, она смещает переход между мочевым пузырём и уретрой вверх и вперёд и тем самым препятствует раскрытию верхней части уретры при нагрузке - при кашле или движении. То есть пессарий воспроизводит ту поддержку, которую в норме обеспечивают связки.

Что об этом говорят исследования - и здесь нужна честность. Исследование ATLAS (Richter и соавт., Obstetrics & Gynecology, 2010) рандомизировало 446 женщин со стрессовым недержанием на три группы: пессарий, поведенческая терапия, комбинация.

• Через 3 месяца поведенческая терапия оказалась лучше пессария: об отсутствии беспокоящих симптомов сообщили 49% против 33% (p=0,006), удовлетворённость лечением - 75% против 63% (p=0,03).
• Через 12 месяцев различия между группами исчезли - ни по одному показателю значимой разницы не осталось (35% в группе пессария, 40% в группе поведенческой терапии).

Вывод, который из этого следует: пессарий не превосходит тренировку мышц и поведенческую терапию, а в первые месяцы уступает им. Его настоящая ниша - другая:

• немедленный эффект в конкретной ситуации. Упражнения дают результат через недели и месяцы. Пессарий работает в тот день, когда его надели. Для женщины, у которой подтекает на пробежке, на тренировке или на даче, это решает задачу сегодня;
• ситуационное ношение. Пессарий не обязательно носить постоянно - его можно использовать только во время нагрузки;
• когда операция противопоказана или отложена.

Модели по инструкции производителя:

Подбор - очный, у врача: размер определяется примеркой. Есть сводная таблица гинекологических пессариев для предварительной ориентации.

Операция

При неосложнённом стрессовом недержании у женщин и неэффективности консервативной терапии рекомендуются слинговые операции - позадилонный (TVT) или трансобтураторный (TOT) доступ, уровень убедительности A, достоверность 1. Эффективность, указанная в клинических рекомендациях, - 77-85% успешных результатов. Альтернативы того же уровня: кольпосуспензия по Берчу, аутологичные фасциальные слинги.

Осложнения, которые рекомендации приводят прямо:

• перфорация мочевого пузыря - 4,9-11%;
• затруднённое мочеиспускание - 4,9%;
• впервые возникший ургентный синдром (de novo) - 15%;
• дискомфорт в паховой области.

Эти цифры - не аргумент против операции, а причина, по которой её рекомендуют после консервативного лечения, а не вместо него.

Порядок действий: что делать по шагам

1. Определите тип. Подтекает при нагрузке без позыва - стрессовое. Не успеваете дойти - ургентное.
2. Ведите дневник мочеиспусканий 3 дня. Придёте к врачу не с жалобой "подтекает", а с данными.
3. Начните тренировку мышц тазового дна. Это безопасно, бесплатно и имеет высший уровень доказательности. 30-50 сокращений в день.
4. Уберите модифицируемые факторы: кофеин, лишний вес, курение, запоры.
5. Идите к врачу - урологу или гинекологу. Кашлевая проба, анализ мочи, УЗИ с остаточной мочой. Если есть атрофия слизистой в постменопаузе - обсудите локальные эстрогены.
6. Если нужен эффект уже сейчас - обсудите пессарий как средство на период, пока работают упражнения, или для ситуационного ношения при нагрузках.
7. Операцию рассматривайте после консервативного лечения, а не вместо него.

Когда к врачу нужно срочно

• кровь в моче (гематурия);
• боль или жжение при мочеиспускании, температура - признаки инфекции;
• острая задержка мочи - невозможность помочиться;
• внезапно появившееся недержание без явной причины, особенно с онемением, слабостью в ногах или нарушением стула - это может быть неврологическим симптомом;
• рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Частые вопросы

Недержание мочи - это возрастное, с этим ничего не сделать? Нет. С возрастом распространённость растёт, но это не делает состояние нормой. Тренировка мышц тазового дна имеет высший уровень доказательности в любом возрасте, а к врачу в России обращается лишь около 10% страдающих - то есть большинство просто не пробовало лечиться.

Сколько нужно делать упражнения, чтобы был эффект? Клинические рекомендации указывают режим 30-50 сокращений в день. Эффект оценивают не раньше чем через 8-12 недель регулярных занятий. Главное условие - правильная техника: без напряжения живота, ягодиц и без задержки дыхания.

Помогут ли упражнения при ургентном недержании? При смешанном типе - да: в кокрейновском обзоре такие женщины сообщали об излечении в пять раз чаще. При чисто ургентном основой будет поведенческая терапия и препараты, но тренировка мышц остаётся полезным дополнением.

Пессарий избавит от недержания насовсем? Нет. Пессарий работает механически и только пока находится внутри. Это инструмент поддержки, а не лечения причины. По данным исследования ATLAS, через 12 месяцев он не превосходит поведенческую терапию.

Можно ли надевать пессарий только на тренировку? Да, ситуационное ношение - один из основных сценариев при стрессовом недержании: во время бега, фитнеса, работы на участке. Режим следует согласовать с врачом при подборе.

Что делать, если подтекает уже несколько лет? То же самое. Давность не отменяет эффективности консервативного лечения - начинать нужно с тех же шагов: дневник, упражнения, визит к врачу.

Источники

• Клинические рекомендации "Недержание мочи" (ID 8, 2024 г., пересмотр не позднее 2026 г.; разработаны Российским обществом урологов, Российским обществом акушеров-гинекологов и Российской ассоциацией геронтологов и гериатров, одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России) - текст рекомендаций, версия на КонсультантПлюс, информация для пациента (ГАРАНТ)
• Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018, Issue 10 - полный текст обзора. 31 исследование, 1817 женщин из 14 стран; при стрессовом недержании излечение сообщалось в 8 раз чаще, при смешанном - в 5 раз чаще
• Richter HE, Burgio KL, Brubaker L, et al. Continence pessary compared with behavioral therapy or combined therapy for stress incontinence: a randomized controlled trial (исследование ATLAS). Obstetrics & Gynecology, 2010;115(3):609-617 - полный текст, PMID 20177294. 446 женщин; через 3 месяца поведенческая терапия превзошла пессарий (49% против 33% без беспокоящих симптомов, p=0,006), через 12 месяцев различия не сохранились
• Официальные инструкции по применению уретрального (UP), чашечно-уретрального (USP) и кольцевого (R) пессариев Dr. Arabin (производитель, Германия) - механизм действия калотты и показания; PDF-инструкции на сайте

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. У пессариев, локальной гормональной терапии и препаратов для лечения недержания есть противопоказания. Тип недержания, необходимость и вид лечения определяет врач-уролог или гинеколог на очном приёме.