Опущение матки: симптомы и лечение

Опущение матки - это не отдельная болезнь, а часть общего состояния, которое в медицине называют пролапсом тазовых органов: связки и мышцы, удерживающие органы малого таза, перестают справляться, и матка вместе со стенками влагалища смещается вниз. Начальные стадии часто протекают без единого симптома и обнаруживаются случайно на осмотре. Вылечить опущение упражнениями "до конца" нельзя, но на ранних стадиях тренировка мышц тазового дна доказанно уменьшает симптомы, а пессарий позволяет жить без операции - пока его носят.

Ниже - что именно чувствует женщина на каждой стадии, как врач определяет степень опущения и какие методы лечения имеют доказательства, а какие держатся на привычке.

Что такое опущение матки с точки зрения медицины

В действующих клинических рекомендациях "Выпадение женских половых органов" (ID 647, 2024 год, разработаны Российским обществом урологов и Российским обществом акушеров-гинекологов) пролапс тазовых органов определяется как патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании.

Ключевое слово здесь - "в сочетании". Изолированное опущение только матки встречается редко. Обычно вместе с ней смещаются стенки влагалища, а за ними тянутся соседние органы:

• цистоцеле - опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырём (код N81.1);
• ректоцеле - опущение задней стенки вместе с прямой кишкой (N81.6);
• уретроцеле - смещение мочеиспускательного канала (N81.0);
• энтероцеле - опущение с петлями тонкой кишки (N81.5);
• неполное и полное выпадение матки - N81.2 и N81.3.

Поэтому "у меня опустилась матка" и "у меня опустился мочевой пузырь" - часто описание одного и того же состояния с разных сторон. Именно это определяет и выбор лечения: корректировать приходится не один орган, а поддержку всего тазового дна.

Симптомы: что женщина замечает первым

Самое неприятное свойство опущения в том, что оно долго не болит. Клинические рекомендации прямо указывают: заболевание часто протекает бессимптомно, особенно на первой стадии.

Когда симптомы появляются, они складываются из четырёх групп.

Ощущения во влагалище и промежности

• чувство инородного тела, "шарика", который мешает;
• тяжесть и давление внизу живота, усиливающиеся к вечеру и после долгого стояния;
• дискомфорт, который уменьшается лёжа и возвращается стоя;
• на поздних стадиях - видимое или прощупываемое выбухание за пределами половой щели.

Мочевые симптомы

• недержание мочи при кашле, чихании, смехе;
• учащённое мочеиспускание (поллакиурия);
• затруднённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения;
• необходимость вправить выбухание рукой, чтобы помочиться - характерный признак выраженного цистоцеле.

Кишечные симптомы

• запоры, необходимость натуживаться;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• недержание газов или стула.

Половая жизнь

• диспареуния - боль или дискомфорт при половом акте;
• снижение чувствительности, ощущение "широкого" влагалища.

Стадии опущения: классификация POP-Q

Чтобы описывать опущение одинаково, врачи используют международную систему POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Точкой отсчёта в ней служит гименальное кольцо - вход во влагалище. Всё, что выше него, обозначается со знаком минус, всё, что ниже, - со знаком плюс.

Стадии I и II обычно называют начальными, III и IV - выраженными. Это деление важно практически: от него зависит, какая модель пессария вообще способна удержаться внутри.

Почему возникает опущение

Клинические рекомендации перечисляют факторы риска, и они разделяются на те, на которые повлиять нельзя, и те, на которые можно.

Изменить нельзя:

• семейная форма пролапса - наследственная предрасположенность;
• дисплазия соединительной ткани - врождённая особенность, при которой связки в принципе более растяжимы;
• вагинальные роды, особенно осложнённые, с разрывами промежности;
• дефицит эстрогенов - то есть менопауза.

Изменить можно:

• избыточная масса тела и ожирение - постоянное повышение внутрибрюшного давления;
• курение - через хронический кашель и через влияние на синтез коллагена;
• хронический кашель любой природы;
• систематическое повышение внутрибрюшного давления - тяжёлый физический труд, подъём тяжестей, хронические запоры с натуживанием.

Практический вывод: лечение, которое не учитывает вторую группу, будет буксовать. Пессарий, подобранный женщине с некомпенсированным хроническим кашлем или запорами, будет смещаться и хуже переноситься.

Климакс и опущение: почему всё ухудшается именно тогда

Многие женщины замечают опущение впервые именно в менопаузе, хотя роды были тридцать лет назад. Причина в эстрогенах.

Слизистая влагалища, связки и мышцы тазового дна - эстрогензависимые ткани. При снижении уровня эстрогенов слизистая истончается, теряет эластичность и увлажнённость (это состояние называют генитоуринарным менопаузальным синдромом), а поддерживающие структуры становятся слабее. То, что компенсировалось годами, перестаёт компенсироваться.

Отсюда два следствия, важных для лечения:

1. Локальные эстрогены - часть терапии опущения, а не отдельная косметическая мера. Клинические рекомендации включают их в ведение пролапса (уровень убедительности С, уровень достоверности доказательств 5): они улучшают трофику слизистой, назначаются ежедневно 2-4 недели, затем поддерживающе 2 раза в неделю.
2. Без подготовки слизистой пессарий переносится хуже. На истончённой атрофичной слизистой инородное тело чаще вызывает раздражение и пролежни. Поэтому в постменопаузе локальную терапию эстрогенами обычно начинают до или одновременно с подбором пессария - и это делает врач, потому что у эстрогенов есть противопоказания.

Лечение: что действительно работает

Методов три, и у них принципиально разный уровень доказательности. Показываю честно, включая то, что для продавца пессариев неудобно.

1. Тренировка мышц тазового дна - первая линия

Это единственный консервативный метод с высшим уровнем доказательности: в клинических рекомендациях ему присвоен уровень убедительности А, уровень достоверности доказательств 1.

Речь не о "упражнениях Кегеля из интернета", а об индивидуальной программе. Разницу показало исследование POPPY - многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в The Lancet в 2014 году: 447 женщин с симптомным пролапсом I-III стадии разделили на две группы. Первая получала индивидуальную программу тренировок с физиотерапевтом, вторая - только брошюру с советами по образу жизни.

Через 12 месяцев группа тренировок сообщила о меньшей выраженности симптомов: разница в изменении балла POP-SS составила 1,52 балла (95% ДИ 0,46-2,59; p=0,0053), а о том, что "стало лучше", сказали 57,2% против 44,7% в контроле. Вывод авторов дословно: индивидуальная тренировка мышц тазового дна эффективна в улучшении симптомов пролапса.

Обратите внимание на масштаб эффекта. Это реальное, статистически достоверное, но умеренное улучшение симптомов - не анатомическое исправление. Упражнения не поднимают матку обратно.

Кому подходит: в первую очередь I-II стадия. При III-IV стадии тренировки остаются полезными как поддержка, но самостоятельным решением уже не являются.

Клинический выбор

Тренажёры с контролем давления и биофидбеком при пролапсе I-II стадии

Позволяют контролировать реальную силу сокращения мышц тазового дна и отслеживать клиническую динамику тренировок

Все тренажёры

Пневмо-перинеометр БОСКитай

Вагинальный пневматический тренажер IEASE XFT-0010

Пневматический зонд с автоподкачкой · Экран силы давления · Контроль правильности сжатия

Цена:10 680 ₽

КупитьИнфо

Смарт-тренажёр (Bluetooth)Китай

Тренажер Кегеля Magic Motion Kegel Rejuve

Интерактивные тренировки · Графика силы сжатия · 6 программ тонуса

Цена:9 040 ₽

КупитьИнфо

Тактильный биофидбек 360°Франция

Тренажер Кегеля Smile Makers Pelvic Partner

Без экрана и приложений · 3 датчика силы · 100% медицинский силикон

Цена:12 800 ₽

КупитьИнфо

Официальная гарантия производителей · Безопасные медицинские материалы

Смотреть все 12 товаров каталога

2. Пессарий - механическая поддержка без операции

Пессарий - это изделие из медицинского силикона, которое вводится во влагалище и механически поддерживает опущенные органы в правильном положении. В клинических рекомендациях он обозначен как альтернатива хирургическому лечению, требующая регулярной смены и контроля, с уровнем убедительности C (уровень достоверности доказательств 2) - то есть ниже, чем у тренировки мышц.

Что говорит международная доказательная база. Кокрейновский систематический обзор "Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women" включил четыре рандомизированных исследования (478 женщин). Его выводы стоит привести без смягчения:

• при сравнении пессария и тренировки мышц тазового дна через 12 месяцев остаётся неопределённость, есть ли разница в том, насколько женщины ощущают улучшение;
• пессарий может значительно увеличивать риск нежелательных явлений по сравнению с одной только тренировкой мышц.

Что это значит практически. Пессарий - не "лучше упражнений". Это другой инструмент, и его настоящее преимущество в другом: он работает сразу и работает при тех стадиях, где упражнения уже бессильны. Женщина с III стадией не может ждать шесть месяцев тренировок - ей нужно, чтобы выбухание ушло сегодня. Пессарий это даёт.

Нежелательные явления, о которых говорит обзор, - это в основном раздражение слизистой, усиление выделений, эрозии и пролежни при длительном ношении без контроля. Именно поэтому пессарий требует наблюдения врача и регулярного извлечения для обработки, а не установки "раз и навсегда".

3. Операция

Клинические рекомендации описывают реконструктивные вмешательства в зависимости от того, какой отдел пострадал: кольпоррафия при опущении передней стенки, кольпоперинеоррафия при опущении задней, вагинальная гистерэктомия с коррекцией сводов при выпадении матки, сакрокольпопексия или гистеропексия при апикальном пролапсе. Пациенткам с высоким риском рецидива рекомендуются операции с применением сетчатых имплантов (уровень убедительности A).

Операция - единственный метод, который меняет анатомию. Но она не всегда возможна: тяжёлые сопутствующие заболевания, возраст, планирование беременности в будущем могут стать причиной отложить или отменить вмешательство. В этих случаях пессарий становится не "временной мерой перед операцией", а основным методом на годы.

Какой пессарий применяют при какой стадии

Модель подбирает врач на очном осмотре - по стадии, объёму влагалища, состоянию мышц тазового дна и сопутствующим симптомам. Ниже - логика выбора по официальным инструкциям производителя Dr. Arabin.

Подобрать типоразмер помогают калькулятор по системе POP-Q и сводная таблица гинекологических пессариев, но окончательное решение принимает врач: пессарий подбирается примеркой, а не расчётом.

Отдельно стоит знать про кубический пессарий: он держится присасыванием, поэтому его нельзя извлекать, просто потянув за нить - сначала нарушают вакуум пальцем сбоку. И его носят прерывисто: днём, с извлечением на ночь.

Когда к врачу нужно срочно

Плановый визит нужен при любом из симптомов выше. Но есть ситуации, где ждать планового приёма нельзя:

• кровянистые выделения из половых путей, особенно в постменопаузе;
• изъязвление, эрозия или кровоточивость выступающей части - при выраженном выпадении слизистая травмируется бельём;
• невозможность помочиться или ощущение полного отсутствия опорожнения мочевого пузыря;
• острая задержка мочи;
• повышение температуры, гнойные выделения, боль - признаки инфекции;
• пессарий, который невозможно извлечь самостоятельно, или боль при ношении пессария.

Частые вопросы

Может ли опущение пройти само? Нет. Опущение не регрессирует самостоятельно. Но его прогрессирование можно замедлить, а симптомы - уменьшить, поэтому ранняя диагностика имеет смысл.

Помогут ли упражнения при III-IV стадии? Как самостоятельный метод - нет. Доказательства эффективности тренировок получены у женщин с I-III стадией, причём в исследовании POPPY речь шла об умеренном уменьшении симптомов, а не об анатомической коррекции. При выраженном опущении тренировки остаются полезной поддержкой к пессарию или к операции.

Пессарий можно носить постоянно? Режим зависит от модели. Кубический пессарий носят прерывисто и обязательно извлекают на ночь. Кольцевые модели переносятся дольше. В любом случае клинические рекомендации предписывают регулярную смену и врачебный контроль - именно контроль предотвращает пролежни и эрозии, о риске которых говорит кокрейновский обзор.

Что выбрать - пессарий или операцию? Это решение врача и пациентки вместе. Операция меняет анатомию, пессарий - поддерживает, пока его носят. Пессарий выбирают, когда операция противопоказана, отложена, не нужна пациентке или когда женщина планирует беременность.

Мешает ли пессарий половой жизни? Зависит от модели. Кубический пессарий перед половым актом извлекают. Часть кольцевых моделей это допускает. Вопрос следует обсудить с врачом при подборе.

Опущение после родов пройдёт, если подождать? Тазовое дно действительно частично восстанавливается в первые месяцы после родов. Но если через полгода симптомы сохраняются, ждать дальше смысла мало - нужен осмотр и программа тренировок.

Источники

• Клинические рекомендации "Выпадение женских половых органов" (ID 647, 2024 г., разработаны Российским обществом урологов и Российским обществом акушеров-гинекологов, одобрены Научно-практическим Советом Минздрава России) - текст рекомендаций, PDF-версия. Перечень действующих рекомендаций - на портале РОАГ
• Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet, 2014 - PubMed, PMID 24290404. 447 женщин; разница в изменении балла POP-SS через 12 месяцев 1,52 (95% ДИ 0,46-2,59; p=0,0053); "стало лучше" у 57,2% против 44,7%
• Bugge C, Adams EJ, Gopinath D, et al. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews - обзор на сайте Cochrane. Четыре рандомизированных исследования, 478 женщин; неопределённость различий с тренировкой мышц через 12 месяцев, более высокий риск нежелательных явлений
• Официальные инструкции по применению пессариев Dr. Arabin (производитель, Германия) - показания моделей WP/WPP, KP, R, UP, USP; PDF-инструкции на сайте
• Harvey MA, Lemieux MC, Robert M, Schulz JA. SOGC Clinical Practice Guideline No. 294: The use of pessaries for pelvic organ prolapse - руководство Общества акушеров-гинекологов Канады по применению пессариев

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. У пессариев и локальной гормональной терапии есть противопоказания. Стадию опущения, необходимость и вид лечения определяет врач-гинеколог или уролог на очном осмотре.