Слабость мышц тазового дна: всех ли нужно оперировать?

В своем выступлении заведующая консультативно-диагностическим отделением Московского областного перинатального центра, д.м.н. М.В. ЦАРЕГОРОДЦЕВА подняла один из наиболее острых вопросов современного акушерства – проблему невынашивания беременности (НБ). По данным статистики, в России «теряется» каждая 5-я желанная беременность, количество же случаев самопроизвольного прерывания беременности на сроке до 28 недель только в Московской области составляет 9,5–12 тыс. в год. Преждевременные роды случаются у 2,8–3,3% всех беременных, причем за последние 5 лет частота преждевременных родов выросла в 1,2 раза, а распространенность НБ – в 2,2 раза. 

Невынашивание беременности тесно связано с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Вне зависимости от причин, вызвавших развитие ИЦН, пациентка, у которой было выявлено данное состояние, нуждается в лечении, направленном на уменьшение вероятности преждевременного раскрытия шейки матки и разрыва плодных оболочек. Для этих целей в течение длительного времени использовалась технология цервикального серкляжа – наложения швов на шейку матки. Данный метод (хотя и применяется достаточно широко) обладает рядом недостатков, поскольку само по себе хирургическое вмешательство неоднозначно сказывается на физическом и психологическом состоянии беременной. Как отметила М.В. Царегородцева, хорошо зарекомендовавшей себя альтернативой серкляжу является использование акушерского пессария. Он поддерживает шейку матки, сохраняя цервикальный канал закрытым и предохраняя тем самым плодные оболочки от преждевременного разрыва.

На сегодняшний день одним из ведущих производителей силиконовых пессариев является компания «Др. Арабин» (дистрибьютер в России – компания «Пенткрофт Фарма»), выпускающая, в частности, перфорированные и неперфорированные акушерские пессарии. На примере продукции данной компании (пессариев типа А и ASQ) М.В. Царегородцева ознакомила присутствующих с внешним видом современных пессариев и при помощи иллюстраций и снимков, полученных в ходе УЗИ, продемонстрировала технику моделирования объема пессария и правильного наложения приспособления на шейку матки. М.В. Царегородцева подчеркнула, что перфорированные пессарии (тип ASQ) особенно удобны для применения в акушерстве, поскольку пациентками акушеров, как правило, являются молодые женщины с большим количеством влагалищного секрета. Имеющиеся в корпусе пессариев ASQ отверстия не препятствуют оттоку влагалищного отделяемого, что позволяет использовать их в течение продолжительного времени без каких-либо неудобств для пациентки.

В настоящее время существует обширный список показаний для использования акушерского пессария:

• профилактика ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции;
• многоплодная беременность;
• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши в поздних сроках, преждевременные роды, привычное невынашивание беременности);
• беременность, наступившая после ЭКО;
• генитальный инфантилизм;
• угроза невынашивания настоящей беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
• угроза прерывания настоящей беременности в связи с физическим трудом;
• измененные психо-адаптацион­ные реакции в отношении завершения беременности.

Противопоказаний к применению пессария значительно меньше:

• кровянистые выделения из половых путей во 2-м и 3-м триместрах беременности;
• воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, наружных половых органов (для их исключения необходима предварительная санация и бактериологический контроль);
• выраженные степени ИЦН (пролабирование плодного пузыря).

Пессарий может использоваться до срока в 37 недель, преждевременное его удаление производится при вагинальном кровотечении, риске преждевременных родов, повышении тонуса матки на фоне токолиза и при наличии жалоб пациентки на выраженный дискомфорт.

В подтверждение слов об эффективности использования акушерских пессариев М.В. Царегородцева привела данные 2 исследований (международного и российского), посвященных данной проблеме. В первой работе (многоцентровом исследовании, проведенном в клиниках и университетах Берлина, Барселоны и др.) приняли участие 385 женщин, рандомизированных в 2 группы¹. В одной группе всем пациенткам был введен пессарий, во второй применялась медикаментозная терапия. Эффективность использования пессария оценивалась по многим критериям (табл. 1). Разница между контрольной и экспериментальной группами оказалась существенной: у пациенток, не использовавших пессарий, прежде­временные роды наступили в 27% случаев, а среди тех, кому он был установлен, – лишь в 6%. Кроме того, в контрольной группе чаще возникала необходимость в кортикостероидной и токолитической терапии. Российское исследование прошло на базе Московского областного перинатального центра. В работу были включены 37 беременных с различными осложнениями: привычным невынашиванием, бесплодием различного генеза и дихориальными двойнями. В качестве предиктора преждевременных родов и основания для использования пессария было взято укорочение шейки матки до 25 мм и менее, а также V-образное изменение шейки матки на фоне расширения внутреннего зева на 5 мм и более. Данное состояние было обнаружено у 13 (35%) пациенток. Оставшимся 14 (65%) беременным пессарий был поставлен с профилактической целью, поскольку у них присутствовали факторы риска (неоднократное прерывание беременности на позднем сроке, многоплодная беременность, преждевременные роды в анамнезе, беременность, наступившая в результате ЭКО), а вероятность наступления преждевременных родов оценивалась как высокая. Применение акушерского пессария позволило пролонгировать беременность до предполагаемого срока родов у 36 пациенток из 37. Все беременные были родоразрешены через естественные родовые пути. Случаев хорионамнионита зарегистрировано не было, состояние новорожденных оценивалось в 7–8 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и 8–9 – на 5-й.

Завершая свое выступление, М.В. Царегородцева назвала пессарий «отличным средством для пролонгирования беременности», однако напомнила, что подход к лечению невынашивания должен быть комплексным, а основным критерием эффективности лечения данного состояния является рождение жизнеспособного здорового ребенка при сохранении здоровья матери.

По данным доцента кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, к.м.н. Л.Р. ТОКТАР, проблема пролапса тазовых органов (ПТО) не теряет своей актуальности в связи с растущей распространенностью и неуклонно увеличивающимся удельным весом в структуре гинекологической заболеваемости: от 11,5% в 1976 г. до 38,9% в 2006–2012 гг. Это обусловливает разнообразие применяемых оперативных и консервативных методик лечения ПТО. Появление нового вида хирургического вмешательства, как правило, широко обсуждается в профессиональном сообществе, разработанные методики достаточно быстро внедряются в клиническую практику и становятся рутинными. Однако многолетнее наблюдение за пациентками, перенесшими любую из существующих операций для избавления от пролапса, зачастую свидетельствовало о том, что их эффективность оставляет желать лучшего. 

Остро стоит и проблема оценки эффективности проведенного хирургического вмешательства. В то время как современные технологии все же позволяют в той или иной мере избавиться от пролапса, то есть решить проблему анатомических дефектов, ни одна из методик не может полноценно восстановить функцию тазового дна. Жалобы на дискомфорт в области промежности, нарушения мочеиспускания, сексуальные нарушения, боли внизу живота и др. в отдаленном послеоперационном периоде, по словам Л.Р. Токтар, минимизируют успех операции. Таким образом, врач должен оценить факторы риска как рецидива, так и функциональной неэффективности предполагаемой операции. 

В некоторых ситуациях альтернативой хирургическому вмешательству может стать консервативное лечение: тренинг тазового дна и ношение пессариев. Упражнения для тренировки мышц тазового дна могут быть рекомендованы только пациенткам с полноценным тазовым дном. При наличии даже небольшой травмы мышц и фасций тазового дна любой его тренинг (упражнения Кегеля, Юнусова и пр.) не только бессмыслен, но и опасен вследствие влияния интенсивного сокращения мышц на усугубление травматизации, а значит, провоцирование более быстрого развития несостоятельности тазового дна и пролапса тазовых органов.

Влагалищные пессарии – лишь вариант паллиативной терапии ПТО, не влияющей на патологические процессы в мышцах. Тем не менее пессарии могут с успехом применяться в ряде клинических ситуаций, например, при необходимости отсрочить операцию или при категорическом отказе пациентки от хирургического вмешательства. «Кроме того, использование пессариев позволяет сократить объем операции за счет одновременного применения хирургических и трансплантационных методик, что особенно значимо при ведении соматически отягощенных больных», – заключила Л.Р. Токтар.

По мнению акушера-гинеко­лога к.м.н. Н.Е. ЧЕРНОЙ, актуальность применения пессариев в настоящее время не вызывает сомнений, поскольку по мере увеличения средней продолжительности жизни растет заболеваемость ПТО. Согласно данным исследований зарубежных авторов, ПТО встречается у женщин от от 30 до 35  лет в 10% случаев, в возрастной группе от 35 до 45 лет – в 40%, а при достижении 50-летнего возраста симптомы пролапса выявляются у каждой второй. Все эти женщины испытывают связанные с ПТО проблемы: недержание мочи, затруднение опорожнения кишечника, боли внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище. Недержание мочи привязывает этих пациенток к дому, лишает их возможности путешествовать и заниматься спортом, ограничивает сексуальную жизнь, что в целом снижает качество жизни.

 

Прежде чем начинать лечение больной с ПТО, следует определить степень пролапса. Сделать это можно либо при помощи старой, широко распространенной классификации по Baden – Walker, либо с использованием современной высокоинформативной шкалы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantication system – система количественной оценки пролапса тазовых органов). Хирургическое лечение – эффективный метод решения данной проблемы, но надо помнить, что операция может быть недоступна определенным слоям населения, а также существует категория женщин, категорически отказывающихся оперироваться. Именно поэтому применение пессариев является основным методом лечения в данной группе пациенток. В гинекологии пессарии применяются не только в случаях, когда хирургическое лечение необходимо отсрочить или по каким-либо причинам оно невозможно, но и для диагностики перед оперативным вмешательством, а также для диагностики стрессового недержания мочи. Абсолютных противопоказаний к применению пессариев не существует; относительными являются вагиниты, непереносимость эстриола, слабоумие и пролапс IV степени. Многие из этих противопоказаний являются управляемыми, например, вагинит перед установкой пессария можно пролечить. 

Сегодня в арсенале гинеколога имеется множество пессариев различной формы и назначения. Вот лишь некоторые из них: кольцо, чашечный, кубический, уретральный и чашечно-уретральный, а также пессарий грибовидный и расширитель влагалища (табл. 2). Гинекологические пессарии обладают двумя основными механизмами действия – поддерживающим и заполняющим внутреннее пространство. Главная задача врача – совместно с пациенткой подобрать пессарий оптимальной формы. Эффективность использования правильно подобранного пессария составляет от 46 до 94%. Не менее важно и определение оптимального размера пессария, для чего в первую очередь применяются адаптационные кольца. Они предназначены также для подбора кубических пессариев (табл. 3).

Н.Е. Черная предложила следующую тактику подбора пессариев: во время осмотра врач определяет приблизительный диаметр влагалища и берет 3 адаптационных кольца по размеру. Кольца по очереди устанавливаются во влагалище пациентки, после чего ей предлагается совершить ряд движений: походить, присесть, наклониться, а также натужиться. Сравнив свои ощущения, женщина определяется, с каким пессарием ей наиболее комфортно (оптимальным считается наименьший размер кольца, не выпадающий из влагалища и позволяющий достичь терапевтического эффекта).

 

После подбора размера и формы пессария врач должен обучить пациентку технике самостоятельного введения и извлечения. Так как пессарии производства компании «Др. Арабин» изготавливаются из эластичного силикона, проблем с введением (оно может производиться как стоя, так и лежа), как правило, не возникает. Для того чтобы облегчить процесс извлечения пессария, можно привязать к нему нейлоновую нитку, которая остается снаружи.

Все пессарии, кроме кубических, могут использоваться в течение нескольких дней. Максимальная продолжительность ношения пессария составляет 21 день, но, конечно, лучше ограничиться меньшими сроками. Гинекологические пессарии можно не стерилизовать, а промыть после извлечения проточной водой с мылом и положить в контейнер или пакет. В завершение своего выступления Н.Е. Черная подчеркнула, что пессарий – это «эффективный, надежный и доступный способ повысить качество жизни миллионов женщин».

Таким образом, в ситуациях, когда хирургическое лечение невозможно, применение пессариев является практически единственным способом паллиативного лечения у женщин при пролапсе гениталий. При лечении ИЦН применение пессариев является альтернативой наложению серкляжных швов, при этом их использование имеет ряд преимуществ. Так, эту процедуру можно выполнять в амбулаторных условиях, что сокращает нагрузку на отделения патологии беременных при роддомах и может быть более эффективным, чем серкляж. Разнообразие форм и размеров пессариев дает возможность строго индивидуально подобрать необходимый вид для каждой пациентки. Пессарии доступны по цене и практически не имеют противопоказаний, что позволяет рекомендовать данные приспособления многим пациенткам с ИЦН и практически всем – с пролапсом тазовых органов.